申請書ダウンロード


各種申請書は必要書類をお確かめのうえ、所属支部へ提出してください。

資格関係

家族が修学のため組合員と別の住所になった場合
必要書類 修学中の者に関する届出
在学証明書(初年度のみ)
組合員の世帯全員の住民票
修学者の世帯全員の住民票

災害等により保険料の支払いが困難となった場合
必要書類 保険料減免申請書
罹災証明(被害の程度が記入されているもの)



給付関係

やむを得ない事情で被保険者証が提示できなかったとき
必要書類 国民健康保険療養費支給申請書
診療報酬明細書(レセプト)
領収書(原本)
個人番号申請書
個人番号確認書類として下記のいずれかひとつを添付
通知カードの写し・マイナンバーカードの裏面のコピー・住民票のコピー

ギブス・コルセットなどをつくったとき
必要書類 国民健康保険療養費支給申請書
治療用装具証明書・意見書・診断書などのいずれか
領収書(原本)
内訳書・明細書のいずれか(領収書に内訳の記載がある場合は必要ありません)
個人番号申請書
個人番号確認書類として下記のいずれかひとつを添付
通知カードの写し・マイナンバーカードの裏面のコピー・住民票のコピー

治療用眼鏡をつくったとき(9歳未満の小児)
必要書類 国民健康保険療養費支給申請書
眼鏡等作成指示書
領収書(原本)
個人番号申請書
個人番号確認書類として下記のいずれかひとつを添付
通知カードの写し・マイナンバーカードの裏面のコピー・住民票のコピー

子供が生まれたとき
必要書類 出産育児一時金支給申請書
出産費用明細書(請求書・領収書)
支払いに関する合意文書
母子手帳の写し

組合員が出産したとき
必要書類 出産手当金支給申請書

被保険者が亡くなったとき
必要書類 葬祭費支給申請書
死亡診断書
会葬礼状等

組合員が病気やケガなどで仕事を休んだとき
必要書類 傷病手当金支給申請書

病気が重くて転医や転地を必要としたとき
必要書類 移送費支給申請書
医師の意見書
領収書(原本)
個人番号申請書
個人番号確認書類として下記のいずれかひとつを添付
通知カードの写し・マイナンバーカードの裏面のコピー・住民票のコピー

高額医療費の貸付を申請するとき
必要書類 高額医療費資金貸付申込書
医療費(請求書)領収書
所得・課税証明書

出産費の貸付を申請するとき
必要書類 出産費資金貸付申込書
支払いに関する合意文書

個人番号申請書の提出が必要なとき
必要書類
(いずれか1つ)
個人番号申請書
個人番号カード(マイナンバーカード)の写し(裏面)
個人番号通知カードの写し
個人番号記載の住民票
個人番号カード、通知カードは個人番号が記載されている面をコピーしてください。



保健事業

健康診断を実施したとき(償還払い)
必要書類 生活習慣病予防健康診断(人間ドック)
補助金交付申請書(個人用)
領収書
特定健康診査受診結果通知表
特定健康診査(質問票)

セルフメディケーション税制の申請で健診の証明が必要なとき
必要書類 特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書


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