こんなときは給付が受けられます
| こんなとき | このような給付 | このような手続き | |
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| 療養の給付 |
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国保を扱っている医療機関等に被保険者証を提示する。 |
| 入院時食事 療養費 |
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定額の自己負担金を支払う （療養病床に入院する65歳以上の人は食材料費等加算されます。） |
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| 療養費 |
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審査して、決定した額の
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内容を審査して支給を決定します。 後から払い戻しが受けられます。 |
| 高額療養費 |
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同一世帯で自己負担限度額を超えた分の払戻しが受けられます。ただし、所得およびかかった医療費に応じて、自己負担限度額は異なります。 |
支部の窓口を通じて「領収書の写し」を添付し申請してください。 |
| その他の給付 |
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出産育児一時金 産前産後の保険料軽減措置届出書 |
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移送費 |
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葬祭費 |
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傷病手当金 |
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出産手当金 |
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後期高齢者組合員(75歳以上)の保険給付に関しては後期高齢者医療制度からの給付となります。
高額療養費
被保険者が、同一世帯で同一月内に支払った医療費が、自己負担限度額を超えた場合、その超えた額を申請によりあとから払戻します。これが高額療養費の支給制度です。（該当した場合には各支部を経由してお知らせします。）
- 申請するときには、医療機関の領収書の添付が必要です。
- 令和元年8月診療分より、「所得・課税証明書」の添付が不要になりました。マイナンバーを利用した情報連携により、国保組合が税情報を取得し所得区分を判定します。何らかの理由により税情報を取得できなかった場合は、「所得・課税証明書」の提出をお願いすることがあります。
- 世帯構成に変更（家族の取得・喪失等）があった場合は、所得区分が変更になる場合がありますのでご連絡をお願いいたします。
高額療養費の計算
高額療養費は、入院と通院を別々で計算します。
総合病院の各診療科の診療は同一診療として取扱います。ただし、医科と歯科は別々に取扱います。
| 所得区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| ア | 旧ただし書所得901万円超 | 252,600円 （総医療費－842,000円）×1％ ＜多数回該当：140,100円＞ |
| イ | 旧ただし書所得901万円以下600万円超 | 167,400円＋ （総医療費－558,000円）×1％ ＜多数回該当：93,000円＞ |
| ウ | 旧ただし書所得600万円以下210万円超 | 80,100円＋ （総医療費－267,000円）×1％ ＜多数回該当：44,400円＞ |
| エ | 旧ただし書所得210万円以下 | 57,600円 ＜多数回該当：44,400円＞ |
| オ | 市町村民税非課税 | 35,400円 ＜多数回該当：24,600円＞ |
旧ただし書所得額とは ⇒ 総所得金額 － 住民税の基礎控除（43万円）
高額療養費の現物給付化
平成19年4月より、主に入院治療の一部負担金について、医療機関等の窓口で自己負担限度額までを支払う現物給付が始まりました。（高額療養費は当国保組合が直接医療機関等に支払います。）
平成24年4月より、外来診療についても現物給付化の対象となりました。
この支払方法を受けるには事前に申請して「限度額適用認定証」の交付を受け医療機関等に提示することになります。
「限度額適用認定証」の申請書は各支部に備え付けてあります。
令和3年10月より、オンライン資格確認の本格運用が始まったことにより、本人の同意があった場合、医療機関では、オンラインで所得区分の確認ができるようになりました。
まだ、すべての医療機関でオンライン資格確認をしているわけではありませんので、当面の間、これまでどおり限度額適用認定証を提示してください。
令和元年8月交付分より、「所得・課税証明書」の添付が不要になりました。マイナンバーを利用した情報連携により、国保組合が税情報を取得し所得区分を判定します。何らかの理由により税情報を取得できなかった場合は、「所得・課税証明書」の提出をお願いすることがあります。
世帯合算
同じ月に、21,000円以上支払った被保険者が同一世帯に2人以上いる場合には、その支払額を合算することができます。その額が上記自己負担限度額を超える場合には高額療養費の支給対象となります。
多数該当
診療月を含む過去12ヵ月間に、高額療養費の支給を3回受けている場合には、4回目以降の自己負担限度額が所得区分ごとに減額されます。
厚生労働大臣の定める特定疾病
高額な治療を継続して行う必要がある疾病として、「血友病」や「人工透析を必要とする慢性腎不全」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」は、自己負担が毎月10,000円までとなります。対象者は「特定疾病療養受療証」が必要となりますので、当国保組合に交付申請してください。
「人工透析を必要とする慢性腎不全」の方で、所得区分アとイの場合は自己負担が20,000円となります。
高齢者の高額療養費
70～74歳の方の高額療養費については、自己負担限度額の区分は次のとおりです。
| 所得区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| 世帯単位 （入院含む） |
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| 個人単位 （外来のみ） |
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| 現役並みⅢ (課税標準額 690万円以上) |
252,600円＋ （医療費－842,000円）×1％ <多数該当140,100円> |
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| 現役並みⅡ (課税標準額 380万円以上) |
167,400円＋ （医療費－558,000円）×1％ <多数該当93,000円> |
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| 現役並みⅠ (課税標準額 145万円以上) |
80,100円＋ （医療費－267,000円）×1％ <多数該当44,400円> |
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| 一般 | 18,000円 （年間上限144,000円） |
57,600円 <多数該当44,400円> |
| 低所得Ⅱ | 8,000円 | 24,600円 |
| 低所得Ⅰ | 8,000円 | 15,000円 |
< >内は、12ヵ月間に４回以上、高額医療費の支給を受ける場合の多数該当として4回目からの自己負担限度額です。
| 一般所得者 | 同一世帯の70～74歳の被保険者のうちに課税標準額が145万円未満の方がいる場合 |
|---|---|
| 低所得者Ⅱ | 住民税非課税世帯 |
| 低所得者Ⅰ | 住民税非課税世帯（所得が一定以下） |
外来療養に係る年間の高額療養費
一般の外来年間上限は、8月から翌年7月までの自己負担額の合計が、144,000円を超えた分を支給します。
入院時食事療養費
入院時の食事代は、1食につき下記の金額（標準負担額）を支払うことになります。
ただし、高額療養費の支払対象にはなりません。
| 区分 | 1食あたりの食事代 | 備考 | |
|---|---|---|---|
| 一般 | 490円 | ||
| 住民税非課税世帯等の人 （70歳以上では低所得Ⅱの人） |
90日まで | 230円 | 「標準負担額減額認定証」が必要になりますので交付申請をしてください。 |
| 91日以上 （過去12ヵ月の入院日数） | 140円 | ||
| 70歳以上で低所得Ⅰの人 | 110円 | ||
低所得者については、標準負担額の減額と差額の申請をすることができます。
療養費後から払い戻しを受けられるもの
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診療費
緊急やむを得ない事情により医療機関に全額支払ったとき
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海外療養費
海外で急な病気やケガのためお医者さんにかかったとき、海外で臓器移植を行ったとき
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補装具
保険医が治療上必要があると認めて、ギブス、コルセットなどを作ったとき
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柔道整復
骨折・ねんざなどで柔道整復師の施術を受けたとき（療養費の申請・受取を整骨院等に委任している場合を除きます。）
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鍼灸・マッサージ
医師が治療上必要と認めたあんま、マッサージ、はり、きゅうの施術を受けたとき（療養費の申請等について受領委任を行っている整骨院等は除きます。）
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移送費
被保険者の疾病、負傷に対し、療養上移送が必要と認められたとき
支給額は、最も経済的な通常経路および方法により算定した額の実費 -
生血代
輸血のために生血を求めたとき
その他の給付
出産育児一時金
子どもが生まれたら、530,000円の出産育児一時金が支給されます。
医療機関との直接支払制度に合意された場合は差額が支給されます。
平成23年4月1日より「受取代理制度」が始まりました。
葬祭費
組合員の死亡100,000円（3ヵ月以上の資格）、家族の死亡70,000円が支給されます。
葬祭を行った場合、葬祭を行ったものに対し支給されます。
出産手当金
女性組合員が出産で休んだ場合、出産の日以前40日以内および出産の日以後40日以内において1日4,000円が支給されます。
傷病手当金 （令和3年4月改正）
組合員が病気やケガなどで入院した場合、1日4,000円 最大45日まで支給されます。
- 入院1日目からの支給になります。
- リセット期間5年。
- 入院をした組合員には国保組合より『お知らせ』をお送りします。
お知らせをもとに申請書にお名前等を記入して申請してください。 - 医師の証明や事業主の証明は不要です。（証明が必要な場合もあります）
訪問看護療養費
居宅で継続して療養を受ける状態にある人は、訪問介護事業者の訪問看護サービスが受けられます。
「時効」について
健康保険が適用されない場合は支給できません。また各給付金は時効があります。
申請もれに注意しましょう。詳しくは所属する支部にお問い合わせください。
保険外併用療養費
「保険外併用療養費」は「評価療養」と「選定療養」に分かれています。
評価療養
保険導入のための評価を行うもの。
- 先進医療（現行の先進医療を含む）
- 医薬品の治験に係る診療
- 医療機器の治験に係る診療
- 薬価基準収載前の承認医療品の投与
- 保険適用前の承認医療機器の使用
- 薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用
選定療養療養
保険導入を前提とせず、被保険者の選択によるもの。
- 特別療養環境の提供
- 時間外診察
- 特定機能病院及び地域医療支援病院以外の200床以上の病院の未紹介患者の初診
- 特定機能病院及び地域医療支援病院以外の200床以上の病院の再診
- 制限回数を超える医療行為
- 180日を越える入院
- 前歯部の材料差額
- 金属床総義歯
- 小児う蝕治療後の継続管理